ТФОМС АО

Как это работает: система защиты прав застрахованных

08.08.2022 09:08

Система защиты прав застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования.

В Астраханском регионе обеспечение защиты прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) осуществляет институт страховых представителей страховой медицинской организации (далее – СМО) – трёхуровневая система, формирование которой на территории Астраханской области происходило в 2016-2017 годах. В настоящее время данная система достаточно эффективно функционирует и насчитывает 11 страховых представителей первого уровня, 18 - второго уровня, 8 - третьего уровня.

Основная цель института страховых представителей - повышение эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере ОМС.

В обязанности страховых представителей в сфере ОМС входят: информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, о возможности прохождения профилактических мероприятий, о перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости, о нарушениях, выявленных по результатам контрольных мероприятий (по обращениям застрахованных лиц).

Также на СМО по закону возложена обязанность бесплатно защищать права пациентов. Иными словами, если в поликлинике или больнице Вам навязывают платные медицинские услуги, задерживают обследования, либо госпитализацию, некачественно лечат - все жалобы Вы можете смело адресовать своей страховой компании. Страховые организации независимы от лечебных учреждений и, более того, уполномочены контролировать качество медицинской помощи, оказываемой пациентам.

На территории Астраханской области в настоящее время функционирует только одна страховая медицинская организация АФ АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Для обеспечения застрахованным лицам возможности обращаться к страховым представителям непосредственно при получении медицинской помощи, т.е. при нахождении в медицинской организации, страховой компанией создаются каналы связи граждан со страховыми представителями СМО (пост страхового представителя, телефон обратной связи со страховым представителем). Доля медицинских организаций, оказывающих в рамках ОМС первичную медико-санитарную помощь, на базе которых функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями СМО, составляет на 01.07.2022 – 70,1% (каналы связи функционируют в 61 структурном подразделении из 87, оказывающих первичную медико-санитарную помощь), из них в 57 структурных подразделениях установлены телефоны обратной связи со страховым представителем СМО. С помощью указанных телефонов граждане могут задать вопрос страховому представителю, не выходя из поликлиники, просто подняв трубку безномерного телефона обратной связи.

Кроме того, по всем вопросам, возникающим при оказании медицинской помощи, можно обращаться к страховому представителю АФ АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по телефонам: 441-817, 441-816, либо по телефонам «горячей линии» 8-800-100-07-02 и Контакт-центра в сфере ОМС (8512) 48-76-30 и 8-800-775-76-30.

В случае возникновения проблем при попытке связаться со страховым представителем, Вы можете обратиться в ТФОМС АО по телефону «горячей линии» (8512)243-014.