Новый Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании" в центр всей системы ОМС ставит пациентов, а у них в связи с принятием нормативного документа возникает немало вопросов. Например, когда нужно менять полис ОМС, каков порядок страхования детей, каким образом можно выбрать лечебное учреждение, можно ли, имея на руках обычный полис, обратиться за бесплатной медицинской помощью к тем, кто занимается частной медицинской практикой? На эти и многие другие вопросы 3 марта в ходе очередной программы «Контакт» Радио России Астрахань отвечали исполнительный директор регионального фонда ОМС Александр Цих и его заместитель, начальник управления организации ОМС Александр Черных. Вёл программу Станислав Воронцов.

http://www.lotosgtrk.ru/index.php?option=com_content&view=article&id=1431:2011-03-04-10-39-40&catid=57:2010-08-18-07-01-32&Itemid=57

 

О сущности этой реформы пойдёт речь в нашей сегодняшней передаче.

 

 

С 1 января 2011 года согласно новому Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованный в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) гражданин становится главным участником системы ОМС.

Законом закрепляется за застрахованным гражданином право свободного выбора, как страховой медицинской организации, так и медицинского учреждения. Договора ОМС со страхователями больше заключаться не будут!

Страховые медицинские организации будут вынуждены предоставлять застрахованному качественное обслуживание, чтобы выигрывать конкурентную борьбу за клиента. На рынке, скорее всего, останутся после этого только самые крупные игроки, имеющие представительства если не во всех регионах, то в большинстве, у которых будут работать бесплатные круглосуточные "горячие линии", грамотные специалисты, способные порекомендовать человеку подходящее медучреждение и обеспечить его сопровождение. Иными словами проследить, чтобы обследование, лечение человека было проведено качественно. А в случае необходимости и защитить нарушенные права своих клиентов.

В свою очередь и лечебные учреждения должны будут окружить пациента вниманием и заботой, улучшить качество предоставляемых медицинских услуг, так как их финансирование теперь напрямую будет зависеть от числа пролеченных пациентов.

С 01 января 2011 года каждый гражданин РФ сможет реализовать свое право на выбор или замену СМО, которая выдала ему полис, причем этим правом он сможет воспользоваться один раз в течение календарного года и не позднее 1 ноября, либо чаще, в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную СМО.

Важно уяснить, что срочной необходимости менять полис ОМС в настоящее время нет. Медицинские полисы ОМС, выданные застрахованным до 01.01.2011 (т.е. до дня вступления в силу ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ, далее - ФЗ), являются действующими и в 2011 году, до замены их на полисы нового образца. Дополнительная отметка об их продлении в случае, если срок действия полисов ОМС истек на момент оказания медицинской услуги, не требуется - медицинская помощь будет оказываться по «старому» полису ОМС до его замены на полисы нового образца.

Полисы ОМС, срок действия которых истек в 2010 году, подлежат продлению (в случае, если гражданин изъявил желание остаться застрахованным в этой же СМО), или замене (в случае выбора гражданином другой СМО).

Замена полиса производится так же в случае, если гражданина не устраивает СМО, где он застрахован в настоящее время, и он выбрал другую страховую компанию.

 

·        со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери или другие законные представители (т.е. медицинское облуживание детей до момента регистрации будет осуществляться по полису матери). Кроме того, допускается выдача полисов ОМС на основании справки о рождении, выданной учреждением здравоохранения, заявления и паспорта матери (отца) с подтверждением постоянного (временного) места жительства в Астраханской области в порядке, установленном законодательством;

·        после дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия, либо после приобретения им дееспособности в полном объеме, ОМС осуществляется СМО, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

 

Выбор медицинской организации осуществляется из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Выбор врача осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Согласно «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», у пациента есть право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учётом его согласия, а также право на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

В настоящее время очевидно то, что при реализации права граждан  на выбор медицинского учреждения, финансироваться за счет средств ОМС будет только то медицинское учреждение, в которое обратился человек для получения медицинской помощи.

 

Статьей 15 Закона определено, что к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере медицинского страхования любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, а также предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Важным новшеством является заявительный (уведомительный) порядок включения медицинских организаций в систему ОМС. Медицинским организациям не будет требоваться решение органов государственной власти субъектов Российской Федерации об их участии в системе обязательного медицинского страхования. Медицинские организации будут включаться в реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, на основании заявления, носящего уведомительный характер, об участии в системе обязательного медицинского страхования, направляемого в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена участвовать в системе обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинским организациям в приеме заявления. Вместе с тем и медицинское учреждение не вправе будет прекратить свою деятельность в системе ОМС до завершения текущего года.

Таким образом, застрахованные в системе ОМС будут иметь возможность бесплатно обращаться в частные медицинские организации при условии работы их в системе ОМС.

 

Ответ: статьей 27. Закона об ОМС прописан механизм возмещения расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Расходы страховой медицинской организации на оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица в соответствии с настоящим Федеральным законом подлежат возмещению лицом, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица (медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники, страхователи, владельцы транспортных средств и другие), и (или) страховой организацией, осуществившей страхование ответственности этого лица.

Предъявление претензии или иска лицу, ответственному за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оказание медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основе результатов экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Страховая медицинская организация, вправе предъявить к лицу, ответственному за причинение вреда здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на дополнительную экспертизу по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица и размера понесенных расходов, оформление необходимой документации,  а также судебных издержек.

Иски о компенсации средств обязательного медицинского страхования за оказание медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица и связанных с ними расходов предъявляются в порядке гражданского судопроизводства.

Юридические и физические лица (граждане), виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оказание медицинской помощи в досудебном порядке.

 

Я бы не сказал, что такая проблема существует на территории Астраханской области.

В медицинских учреждения Астраханской области лица, застрахованные за ее пределами, беспрепятственно получают медицинскую помощь по полису ОМС, выданному в других субъектах РФ.

В соответствии с действующим законодательством, территориальные фонды РФ проводят межтерриториальные взаиморасчеты за медицинскую помощь, оказанную в медицинских учреждениях за пределами территории страхования.

Право застрахованного на бесплатное получение на всей территории Российской Федерации медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, при наступлении страхового случая четко прописано в статье 12 нового Закона об ОМС.

 

8.       Новые нормы коснутся только граждан России? Распространяется ли закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на постоянно или временно проживающих на нашей территории иностранцев, лиц без гражданства, а также людей, имеющих право на медпомощь по Закону «О беженцах»?

 

Согласно статье 10 Закона застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

 

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

 

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

 

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» - «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

 

 

Узнать подробную информацию и получить ответы на вопросы вы можете на сайте Астраханского областного территориального фонда ОМС   www.astfond.ru и по телефонам:  25-20-00, 25-19-11, 54-76-81