С 1 января 2011 года согласно новому Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованный в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) гражданин становится главным участником системы ОМС.

Законом закрепляется за застрахованным гражданином право свободного выбора, как страховой медицинской организации, так и медицинского учреждения. Договора ОМС со страхователями больше заключаться не будут!

С 01 января 2011 года каждый гражданин РФ сможет реализовать свое право на выбор или замену СМО, которая выдала ему полис, причем этим правом он сможет воспользоваться один раз в течение календарного года и не позднее 1 ноября, либо чаще, в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную СМО.

 

Важно уяснить, что срочной необходимости менять полис ОМС в настоящее время нет. Медицинские полисы ОМС, выданные застрахованным до 01.01.2011 (т.е. до дня вступления в силу ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ, далее - ФЗ), являются действующими и в 2011 году, до замены их на полисы нового образца. Дополнительная отметка об их продлении в случае, если срок действия полисов ОМС истек на момент оказания медицинской услуги, не требуется - медицинская помощь будет оказываться по «старому» полису ОМС до его замены на полисы нового образца.

Полисы ОМС, срок действия которых истек в 2010 году, подлежат продлению (в случае, если гражданин изъявил желание остаться застрахованным в этой же СМО), или замене (в случае выбора гражданином другой СМО).

Замена полиса производится так же в случае, если гражданина не устраивает СМО, где он застрахован в настоящее время, и он выбрал другую страховую компанию.

 

   Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

 

Застрахованное лицо вправе иметь только один полис. Полис находится на руках у застрахованного лица.

Полис выдается страховой медицинской организацией на основании заявлений о выборе (замене) страховой медицинской организации и о выдаче полиса обязательного медицинского страхования, (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса по образцу согласно приложению № 3 к настоящим Правилам застрахованному лицу при предъявлении им документа, удостоверяющего личность.

Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный для данных лиц.

Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

·        со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется СМО, в которой застрахованы их матери или другие законные представители (т.е. медицинское облуживание детей до момента регистрации будет осуществляться по полису матери). Кроме того, допускается выдача полисов ОМС на основании справки о рождении, выданной учреждением здравоохранения, заявления и паспорта матери (отца) с подтверждением постоянного (временного) места жительства в Астраханской области в порядке, установленном законодательством;

·    после дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия, либо после приобретения им дееспособности в полном объеме, ОМС осуществляется СМО, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

 

К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 12, ст. 425) (далее - Закон «О беженцах»), - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или справка из Федеральной миграционной службы о принятии жалобы на решение о лишении статуса беженца;

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

вид на жительство с отметкой о регистрации по месту жительства;

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

вид на жительство;

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации и отметкой о регистрации по месту жительства;

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации и отметкой о регистрации по месту жительства;

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

документ, удостоверяющий личность;

доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, составленная в письменной форме, не требующей нотариального удостоверения, и заверенная уполномоченными работниками территориального фонда по месту страхования или уполномоченными работниками организации, в которой доверитель работает или учится, жилищно-эксплуатационной организации по месту жительства застрахованного лица и администрации стационарного лечебного учреждения, в котором застрахованное лицо находится на лечении;

9) для лиц без определенного места жительства (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность, органами внутренних дел Российской Федерации или органами социальной защиты населения представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица;

10) для лиц, не идентифицированных в период лечения, медицинской организацией представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица.

 

 

Полис является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации при наступлении страхового случая в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа), и на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – территориальная программа) данного субъекта Российской Федерации.

Застрахованное лицо вправе иметь только один полис. Полис находится на руках у застрахованного лица.

В субъектах Российской Федерации, где осуществляется внедрение универсальной электронной карты, полис обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179). До введения в субъектах Российской Федерации универсальных электронных карт полис может быть представлен в форме бумажного бланка (далее - бумажный полис) или в форме пластиковой карты с электронным носителем (далее - электронный полис).

 

Территориальный фонд принимает решение о выдаче застрахованным лицам субъекта Российской Федерации электронных полисов с учетом технической возможности субъекта Российской Федерации по обеспечению их обращения. В случае принятия указанного решения электронный полис выдается застрахованным лицам по их желанию.

 

 

До 1 мая 2011 года выдача полисов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими выдачу полисов обязательного медицинского страхования до вступления в силу Закона.

С 1 мая 2011 года до введения на территории субъектов Российской Федерации универсальной электронной карты гражданина начинается замена полисов ОМС на новые полисы единого образца. Конечные сроки этой замены не установлены.

Еще раз хочу напомнить, что срочной необходимости менять полис ОМС в настоящее время нет. Медицинская помощь будет оказываться по «старому» полису ОМС до его замены на полисы нового образца.

Замена полиса производится в случае, если гражданина не устраивает СМО, где он застрахован в настоящее время, и он выбрал другую страховую компанию.

 

 

 

Свободный выбор пациентом медицинских учреждений и лечащих врачей предполагает не новый полис ОМС, а устанавливает Закон об обязательном медицинском страховании.

В соответствие со статьей 16. этого закона застрахованные лица имеют право на:

·        выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

·        выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Согласно «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», у пациента есть право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учётом его согласия, а также право на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

Эти же права подтверждены в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Астраханской области на 2011 год.

 

Статьей 15 Закона определено, что к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере медицинского страхования любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы, а также предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Важным новшеством является заявительный (уведомительный) порядок включения медицинских организаций в систему ОМС. Медицинским организациям не будет требоваться решение органов государственной власти субъектов Российской Федерации об их участии в системе обязательного медицинского страхования. Медицинские организации будут включаться в реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, на основании заявления, носящего уведомительный характер, об участии в системе обязательного медицинского страхования, направляемого в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена участвовать в системе обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинским организациям в приеме заявления. Вместе с тем и медицинское учреждение не вправе будет прекратить свою деятельность в системе ОМС до завершения текущего года.

Таким образом, застрахованные в системе ОМС будут иметь возможность бесплатно обращаться в частные медицинские организации при условии работы их в системе ОМС.

 

По состоянию  на 15 февраля 2011 г. сменили полисы ОМС 52 766 астраханцев (по данным страховых медицинских организаций).

 

Узнать подробную информацию и получить ответы на вопросы вы можете на сайте Астраханского областного территориального фонда ОМС   www.astfond.ru и по телефонам:  25-20-00, 25-19-11, 54-76-81